Gratis lån av AV1 til langtidssyke barn
- søknadskjema for privatpersoner
Avslutt Send søknad

1. Kontaktopplysninger for bruker og foresatt(e)
Navn på bruker
Fornavn
 *
Etternavn
 *
Fødselsår
 *
Klassetrinn
Du har brukt 0 av 65 tegn.
Leveringsadresse

 
 *


Adressen roboten skal sendes til.
Kontaktperson 1 - Foresatte
Fornavn
 *
Etternavn
 *
Epost
 *
Bekreft epost
 *
Telefon
 *
Annen telefon
Dersom søker er over 18 år, kan egen kontaktinformasjon legges inn her.
Kontaktperson 2
Fornavn
Etternavn
Epost
Bekreft epost
Telefon
Annen telefon
2. Informasjon om skole
Navn på skolen
Du har brukt 0 av 65 tegn.
Skolens adresse

 


Telefonnummer
Du har brukt 0 av 65 tegn.
E-postadresse
Er skolen forespurt om bruk av AV1 på søknadstidspunktet?
Ja  Nei


Dersom roboten er tiltenkt brukt i skolen er det ønskelig at dette er avklart med skolen på forhånd.
Legg ved en eventuell bekreftelse fra skolen


Tillater bare PDF filer.
3. Periode for ønsket bruk
Fra dato
 *
Minium låneperiode er 3 måneder.
Til dato
 *
Siste lånedato er 31 12 2020
4. Beskrivelse av bruken
Beskriv kort hvor, hvordan og hvor mye roboten er tenkt brukt.
Du har brukt 0 av 500 tegn.
Vi trenger ikke å vite årsak til fravær, kun omfanget av bruken. Unngå sensitive opplysninger i søknadskjemaet.
5. Nettbrett
Har du nettbrett som kan brukes sammen med roboten?
Ja  Nei


6. Bekreftelse


Jeg bekrefter å ha lest, forstått og godtatt betingelsene til Gjensidigestiftelsen og No Isolation for å få låne AV1 gratis
 Bekreft
 *
Jeg/vi bekrefter at vi har oppgitt korrekte opplysninger i søknadskjemaet.

 Bekreft
 *
Personvern for søkere og prosjektdeltakere

Gjensidigestiftelsen innhenter personopplysninger i forbindelse med søknader om midler og lagrer disse til oppfølging av søknader og prosjekter i gjennomføringsfasen.

Informasjonen blir ikke brukt til andre formål og blir heller ikke videreformidlet av Gjensidigestiftelsen.

Klikk her for å lese fullstendig veiledning om personvern i Gjensidigestiftelsen. (Åpnes i nytt vindu)

 Jeg bekrefter å ha lest lest, og godtar vilkårene for oppbevaring av personinformasjon hos Gjensidigestiftelsen.
 *

Avslutt Send søknad