Gratis lån av AV1 til langtidssyke barn
- søknadskjema for privatpersoner
Avslutt Send søknad

1. Kontaktopplysninger for bruker og foresatt(e)
Navn på bruker
Fornavn
 *
Etternavn
 *
Fødselsår
 *
Klassetrinn
Du har brukt 0 av 65 tegn.
Leveringsadresse

 
 *


Adressen roboten skal sendes til.
Kontaktperson - Foresatte
Fornavn
 *
Etternavn
 *
Epost
 *
Bekreft epost
 *
Telefon
 *
Annen telefon
Dersom søker er over 18 år, kan egen kontaktinformasjon legges inn her.
2. Informasjon om skole
Navn på skolen
Du har brukt 0 av 65 tegn.
Skolens adresse

 


Telefonnummer
Du har brukt 0 av 65 tegn.
E-postadresse
Har skolen samtykket til bruk av AV1 på søknadstidspunktet?
Ja  Nei


Skal AV1 benyttes på skolen er det viktig at skolen tillater bruken.

Legg ved en eventuell bekreftelse fra skolen

Forslag til bekreftelse fra skolen.




Søknader med skolens bekreftelse vil prioriteres.


Tillater bare PDF filer.

3. Periode for ønsket bruk
Fra dato
 *
Minium låneperiode er 3 måneder.
Til dato
 *
Siste lånedato er 31 12 2020
4. Beskrivelse av bruken
Beskriv kort hvor og hvor mye roboten er tenkt brukt.
Du har brukt 0 av 500 tegn.
Unngå sensitive opplysninger i søknadskjemaet. Vi trenger ikke å vite årsak til fravær, kun estimert omfang av bruken.
5. Nettbrett
Har du telefon eller nettbrett du kan bruke for å koble deg til roboten?
Ja  Nei


Du kobler deg på roboten via AV1-appen som kan lastes ned fra App Store og Google Play
6. Bekreftelse


Jeg bekrefter å ha lest, forstått og godtatt betingelsene til Gjensidigestiftelsen og No Isolation for å få låne AV1 gratis
 Bekreft
 *
Jeg/vi bekrefter at vi har oppgitt korrekte opplysninger i søknadskjemaet.

 Bekreft
 *
Personvern for søkere og prosjektdeltakere

Gjensidigestiftelsen innhenter personopplysninger i forbindelse med søknader om midler og lagrer disse til oppfølging av søknader og prosjekter i gjennomføringsfasen.

Informasjonen blir ikke brukt til andre formål.

Klikk her for å lese fullstendig veiledning om personvern i Gjensidigestiftelsen. (Åpnes i nytt vindu)

 Jeg bekrefter å ha lest lest, og godtar vilkårene for oppbevaring av personinformasjon hos Gjensidigestiftelsen.
 *

Avslutt Send søknad